CITATION: Janoff EN, Rubins JB. 1996. Primer Parte: Enfoque clínico de la neumonía adquirida en la comunidad: organismos causales. APUA Newsletter 14(3): 1-4,8...(English version)


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Enfoque clínico de la neumonía adquirida en la comunidad: organismos causales (Primer Parte)
Edward N Janoff, Jeffrey B Rubins
Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota, USA

En la era de la alta tecnología y de la medicina basada en pruebas, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), que es la sexta causa de muerte,(1) sigue siendo uno de los síndromes clínicos más comunes, graves y estudiados, pero menos comprendidos. Muchos médicos clínicos de atención primaria, así como especialistas, consideran que su diagnóstico es difícil, sin encontrar un tratamiento efectivo y racional.

Diagnóstico de la NAC
Clínico. La evaluación inicial de un paciente con síndrome respiratorio (por ejemplo, tos e insuficiencia respiratoria) establecerá la distinción entre la neumonía, que es un proceso alveolar, y alguna afección del tracto respiratorio proximal (sinusitis, faringitis, bronquitis, enfermedad reactiva de las vías aéreas) (figura 1). Los hallazgos de una temperatura mayor de 37.8ºC, pulso mayor de 100 latidos por minuto, estertores, disminución de ruidos respiratorios y ausencia de asma predicen un proceso infiltrativo de las vías respiratorias inferiores.(2)

En un paciente con más de 65 años de edad, con condiciones médicas crónicas subyacentes o cáncer, la aparición aguda de fiebre, esputo purulento y una can-tidad elevada de leucocitos se sospecha infección. Las causas no infecciosas de neumonía pueden considerarse en la evaluación inicial de los pacientes que no reaccionan apropiadamente a la terapéutica empírica, en los que tienen una historia de enfermedad predisponente o de uso de medicamentos (particularmente metotrexate o amiodarona) o en sujetos con prueba de compromiso extrapulmonar, radiografía atípica y hallazgos de eosinofilia periférica (cuadro 1). Además, las pruebas de afección renal, incluida la disfunción renal o sedimento urinario positivo, sugieren una enfermedad sistémica inflamatoria manifestada como neumonitis.

Microbiología. La utilidad de efectuar el cultivo de esputo con tinción de Gram puede ser limitada, ya que 25 a 50% de los pacientes no expectoran o han recibido terapéutica antimicrobiana previa. Esto último anula los resultados de la tinción y del cultivo porque Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae rara vez crecen en esa condición y se obtendrán organismos resistentes, pero no necesariamente causales. Sin embargo, un espécimen de buena calidad, procesado de manera correcta, de un paciente sin terapéutica previa puede ayudar a dirigir el tratamiento.(3) La tinción de Gram también puede ser útil para excluir patógenos como Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos, cuya ausencia en un espécimen obtenido de manera apropiada, prácticamente excluye su participación en el proceso. Las tinciones para microorganismos ácido-alcohol-resistentes y con KOH pueden identificar patógenos como micobacterias y hongos, pero no virales.

Los cultivos de sangre se recomiendan para pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad, aunque sólo del 10 al 15% son positivos y más de la mitad de éstos revelarán S. pneumoniae.(4,5) Los resultados positivos ayudan a limitar el espectro de la terapéutica antimicrobiana y a asegurar el uso de agentes para los cuales el organismo es susceptible.

Serología. Las pruebas serológicas tienen poca utilidad en el diagnóstico clínico. El incremento de títulos de anticuerpos de Mycoplasma pneumoniae y Legionella spp puede sugerir un diagnóstico retrospectivo, pero no facilita el diagnóstico inicial ni la terapéutica. Las pruebas serológicas de hongos (por ejemplo, para coccidioidomicosis e histoplasmosis) pueden ser útiles para los pacientes con neumonía persistente. La prueba serológica más útil en adultos de 18 a 55 años con neumonía adquirida en la comunidad, particularmente consumidores de drogas intravenosas y con bacteremia, es para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Radiografía del tórax. En un examen radiográfico, la existencia de un proceso neumónico se correlaciona con signos clínicos identificables (figura 1).(2,6-8) Los hallazgos normales en una radiografía del tórax excluyen, de hecho, un diagnóstico de neumonía, excepto en los pacientes infectados con el VIH, con Pneumocystis carinii o, rara vez, en los deshidratados o neutropénicos y los examinados dentro de las primeras 24 horas después de la aparición de los síntomas. El tipo de infiltración no es específico para diagnósticos bacteriológicos. Sin embargo, la combinación de ciertos hallazgos radiográficos con síndromes clínicos concomitantes puede sugerir la existencia de grupos de organismos causales de neumonía típica contra causales de neumonía atípica.(9)

Broncoscopia. La broncoscopia con fibra óptica puede considerarse para casos de neumonía adquirida en la comunidad graves o progresivos, para infecciones oportunistas potenciales en pacientes inmunocomprometidos y en sujetos con neumonía refractaria que se sospecha no es infecciosa. Aun después de la administración previa de antibióticos, la broncoscopia puede revelar la existencia de Legionella spp., neumonía por anaerobios y por patógenos resistentes y poco comunes, incluyendo la tuberculosis, hongos y P. carinii. Además, la broncoscopia identifica obstrucciones mecánicas de las vías respiratorias que pueden retrasar el alivio de la neumonía, incluyendo cuerpos extraños y lesiones endobronquiales. El lavado broncoalveolar puede realizarse con seguridad, incluso en pacientes ventilados y tiene un rendimiento diagnóstico de aproximadamente 80%; (10) el uso de catéteres con cepillos protegidos puede incrementar un poco la eficacia del diagnóstico. La biopsia transbronquial suele requerirse para diagnosticar neumonitis no infecciosa y puede facilitar la identificación de causas infecciosas, aunque aumenta el riesgo de sangrado y de neumotórax.

Múltiples estudios y revisiones concluyen que las características clínicas más importantes y predictivas que determinan la respuesta al tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad son la edad y la salud anterior del paciente. (4,5,11-13) Por lo tanto, nuestro algoritmo divide a los pacientes en: saludables y con salud deteriorada. Más tradicional, pero menos aceptada recientemente es la clasificación de síndromes de neumonía clínica como ÎÎatípicaââ o ÎÎtípicaââ.

La neumonía atípica tiene una manifestación subaguda, frecuentemente con fiebre, malestar y dolor de cabeza. El esputo puede ser escaso, la radiografía del tórax muestra infiltrados en parche y el derrame pleural no es común. La cantidad de leucocitos es, por lo general, menor de 10,000/mcl y la tinción de Gram de esputo indica un organismo no predominante. En contraste, la neumonía típica es lobar, más aguda y es más probable que produzca esputo purulento, con hallazgos focales en la radiografía del tórax, infiltraciones consolidadas, cantidad elevada de leucocitos; el diagnóstico se hace con muestra de esputo de Gram y un hemocultivo . Estos términos parecen ser más útiles en el comienzo del curso de los síntomas y las evaluaciones.

Organismos causales específicos
Streptococcus pneumoniae.
Es el prototipo de neumonía lobar; es, con frecuencia, la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad en todos los adultos (de 20 a 30% de los casos; dos casos por 1,000 adultos al año). Los casos ocurren con mayor frecuencia de octubre a abril. Los síntomas se desarrollan de manera aguda y se resuelven con tratamiento después de varios días. La mortalidad se incrementa de menos de 5% a más de 40% con la edad, enfermedad anterior y la presencia de bacteremia. La resistencia a la penicilina, aunque frecuente en muchas comunidades (identificada en 5 a 25% de casos aislados), no ha mostrado afectar la reacción clínica al tratamiento. La neumonía bacterémica neumocócica es común en pacientes infectados con el VIH (aproximadamente 1% por año). La doxiciclina, los macrólidos, el trimetoprim-sulfametoxazol y las cefalosporinas son terapéuticas razonables. Los focos secundarios (empiema, meningitis, artritis) pueden investigarse en pacientes de reacción lenta. Aunque menos común, el estreptococo betahemolítico del grupo A puede reconocerse como una causa de neumonía grave, aguda y destructiva, frecuentemente con derrame pleural y una alta mortalidad y que puede tratarse con penicilina.

Mycoplasma pneumoniae. Es el agente causal prototipo de neumonía atípica; 9 estos pequeños organismos sin pared celular pueden causar más del 20% de la neumonía adquirida en la comunidad, sin claro predominio estacional. Ocurre particularmente en adultos jóvenes y su aparición es insidiosa (de 7 a 14 días). Una característica prominente y persistente es la constante tos no productiva.(14) Los macrólidos y la doxiciclina son terapéuticas convencionales para M. pneumoniae y otros organismos (particularmente Chlamydia spp.) en este grupo clínico de neumonías atípicas.

Haemophilus influenzae. Este organismo pleomórfico gramnegativo es una de las causas más comunes de la neumonía adquirida en la comunidad, particularmente en adultos mayores, sujetos que fuman y pacientes con enfermedad anterior del pulmón o disfunción inmunitaria, sobre todo infección con el VIH.(15,16) Se observa un síndrome de ãtraqueobronquitis febrilä con tos, esputo purulento y fiebre, pero sin infiltración pulmonar en la radiografía del tórax en hombres mayores con enfermedad obstructiva del pulmón.(17) A diferencia de S. pneumoniae, la bacteremia rara vez acompaña a la neumonía por H. influenzae. Es común la resistencia a ampicilina mediada por betalactamasas (en más de 35% de los casos) y debido a que la enfermedad invasiva por H. influenzae en adultos es frecuentemente causada por cepas no encapsuladas (50% de los casos), (18) las vacunas comunes pueden ser de poca utilidad.
Moraxella catarrhalis. Aunque con frecuencia se encuentra como un organismo comensal respiratorio superior, este diplococo gramnegativo puede causar sinusitis y traqueobronquitis purulenta, así como neumonía de ligera a moderada en pacientes de edad avanzada con enfermedad pulmonar previa.(19) La producción de betalactamasas requiere el uso de doxiciclina, macrólidos o cefalosporinas de seguda o tercera generación.

Chlamydia pneumoniae. Debido a su curso clínico relativamente benigno, C. pneumoniae, identificado en 5 a 10% de los casos de la neumonía adquirida en la comunidad, (20,21) es la bacteria más común en pacientes ambulatorios. Las pruebas diagnósticas predictivas no están fácilmente disponibles. C. pneumoniae reacciona al tratamiento durante 14 días con un macrólido o doxiciclina, pero no a las sulfonamidas. Sin embargo, los síntomas, particularmente la tos, pueden persistir durante semanas. A diferencia de M. pneumoniae, este organismo intracelular es más común en adultos mayores y las infecciones pueden estar precedidas por faringitis o sinusitis.

Legionella pneumophila. Este patógeno causa de 1 a 15% de la neumonía adquirida en la comunidad y puede sospecharse en brotes, en pacientes con enfermedad cardiopulmonar e inmunocompromiso y en sujetos que no reaccionan a los antibióticos betalactámicos.(22) Los síntomas clásicos asociados (gastrointestinales y neurológicos), las características de laboratorio (hiponatremia, pruebas de función anormal del hígado y hematuria) y la progresión radiográfica típica de infiltrados focales alveolares a consolidaciones multilobares densas no son específicas para infecciones por L. pneumophila. La utilidad diagnóstica de la tinción con anticuerpos fluorescentes es mayor de 70%, mientras que los cultivos de esputo son insensibles (sólo alrededor de 10%). La prueba de antígenos urinarios es rápida, tiene una sensibilidad de alrededor de 60% y permanece positiva durante más de un año después de la infección. Por lo general, los pacientes reaccionan rápido a un tratamiento de tres semanas con eritromicina (más rifampicina al inicio en pacientes graves). Las terapéuticas alternativas incluyen doxiciclina, claritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol o fluoroquinolonas. (23,24)

Influenza. La influenza infecta a más de un tercio de la población de Estados Unidos cada año y causa aproximadamente 400,000 hospitalizaciones y de 10,000 a 35,000 muertes, 80 a 90% de las cuales suceden en pacientes mayores de 65 años.(25) El diagnóstico clínico de influenza se sospecha por la neumonía acompañada de dolor de cabeza y mialgias en los últimos días del otoño o invierno y puede complicarse por una infección bacteriana concomitante (por ejemplo, S. aureus y S. pneumoniae).(26) En pacientes con influenza A, pero no B, el tra-tamiento con amantadina o rimantadina en las primeras 48 horas después de la aparición de los síntomas reduce la duración de la fiebre y de la enfermedad. Otros virus respiratorios (por ejemplo, adenovirus, virus parainfluenza y virus sincitial respiratorio) son de importancia primaria en pacientes con inmunocompromiso grave.

Mycobacterium tuberculosis. Todos los pacientes en quienes se sospecha tuberculosis deben aislarse hasta que tres especímenes de esputo se confirmen por frotis como negativos para bacilos acidorresistentes. Son pacientes de alto riesgo los inmigrantes, consumidores de drogas intravenosas, pacientes infectados con el VIH, los indigentes, internos (de asilos o prisiones) y sujetos con exposición previa al riesgo (por ejemplo, en la familia).

Causas poco comunes de neumonía. Los patógenos más frecuentemente relacionados con distribuciones geográficas, riesgos ocupacionales o recreativos (cuadro 2) deben sospecharse en pacientes inmunocomprometidos debido a enfermedades crónicas o bajo medicación o en viajeros recientes o quienes han tenido contacto con animales vinculados con patógenos específicos. Además, varios hallazgos clínicos en la presentación inicial, como prueba de compromiso extrapulmonar, síntomas gastrointestinales o neurológicos, rash y adenopatía periférica, pueden aumentar la sospecha de infección por patógenos poco comunes. Los hallazgos radiográficos atípicos, incluidas las infiltraciones nodulares y adenopatía hiliar o mediastinal importante y eosinofilia periférica, también sugieren esa posibilidad.

Neumonía adquirida en la comunidad de causa desconocida en adultos. A pesar del uso de múltiples modalidades de diagnóstico microbiológicas, serológicas y moleculares, la participación de patógenos puede no encontrarse en 30 a 50% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad. La mortalidad es alta (13%), pero no tanto como en la neumonía causada por patógenos conocidos y sugiere que las terapéuticas empíricas comunes son adecuadas, pero no óptimas. Los progresos en las técnicas de diagnóstico, más que en antimicrobianos, pueden mejorar estos resultados.(20,27-30)...Segundo Parte-->

Referencias

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