CITATION: Janoff EN, Rubins JB. 1996. Segundo Parte: Enfoque clínico de la neumonía adquirida en la comunidad: organismos causales. APUA Newsletter 14(4): 1-4...(English version)


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Enfoque clínico de la neumonía adquirida en la comunidad: organismos causales (Segundo Parte)
Edward N Janoff, Jeffrey B Rubins
Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota, USA

En la primera parte de este artículo se discutió la causa y el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la sexta causa de muerte en Estados Unidos. En el diagnóstico de la NAC el médico debe distinguir la neumonía, un proceso alveolar, de un compromiso del tracto respiratorio proximal. La radiografía del tórax, los signos clínicos y los síntomas que pueden sugerir el tipo de neumonía (atípica o lobar) y, por lo tanto, el organismo causal. La utilidad de la tinción de Gram y de los cultivos de esputo y de los hemocultivos puede ser limitada si el paciente ha recibido terapéutica antimicrobiana previa; sin embargo, los resultados de un espécimen de alta calidad y procesado en forma expedita, pueden descartar posibles causas o ayudar a dirigir la terapéutica. Las pruebas serológicas y la broncoscopia tienen poco valor en el cuadro clínico agudo, pero pueden ayudar a la evaluación de pacientes con diagnóstico difícil o que no responden al tratamiento.

Aunque no se identifica el factor patógeno en 30 a 50% de los casos de NAC, Streptococcus pneumoniae es la principal causa identificable, y representa 20 a 30% de los casos, muchos de los cuales ocurren de octubre a abril. No se observa predominio estacional en los casos de neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae (hasta 20% de los casos). Los pacientes ancianos son más susceptibles de padecer neumonía causada por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e influenza. Chlamydia pneumoniae, identificada en 5 a 10% de los casos de NAC, es más común en pacientes externos que en hospitalizados, mientras los brotes de neumonía son causados frecuentemente por Legionella pneumoniae (1 a 15% de los casos). En los casos de NAC también deben considerarse Mycobacterium tuberculosis y patógenos típicamente relacionados con distintas distribuciones geográficas o exposiciones ocupacionales y recreativas.

Se ha demostrado que la edad y la salud precedente de los pacientes con NAC son las características clínicas más importantes y predictivas que determinan la respuesta a la terapéutica.

Tratamiento de la NAC
La selección racional de los agentes antimicrobianos para el tratamiento empírico de la NAC se determina por la actividad de los mismos contra los organismos causales más probables basados en las características de los pacientes y en la gravedad de la enfermedad. La Sociedad Torácica Norteamericana (1) ha propuesto algunas recomendaciones para el uso empírico de los antimicrobianos en situaciones clínicas específicas (tablas 1 y 2).

Beta-lactámicos con o sin inhibidor de la beta-lactamasa. Para neumococos susceptibles, la penicilina sigue siendo el fármaco de elección en neumonía y enfermedad invasiva. La aparición de la resistencia a la penicilina no ha afectado la evolución clínica de la neumonía, tal vez porque se obtienen concentraciones altas del fármaco en la sangre y el pulmón. Los inhibidores de ß-lactamasa no mejoran esta respuesta, ya que la resistencia a la penicilina en neumococos está relacionada con los cambios en las proteínas que unen a la penicilina, no con la producción de ß-lactamasa. Por el contrario, la combinación de agentes (por ejemplo, sulbactam/ampicilina intravenosa [IV], amoxacilina oral [PO]/ácido clavulánico, ticarcilina IV/ácido clavulánico) es activa contra los productores de ß-lactamasa, H. in-fluenzae, Staphylococcus aureus (distintos al SAMR) y algunos bacilos gramnegativos. Este espectro de actividad es similar al de las cefalosporinas de segunda generación (por ejemplo, cefoxitina y cefuroxima intravenosas) y de tercera generación (ceftizoxime IV), que también han incrementado su actividad contra organismos gramnegativos. Sin embargo, sólo ceftazidima y cefoperazona intravenosas son efectivas contra Pseudomonas aeruginosa, una causa poco común de NAC.

Macrólidos. La eritromicina es eficaz contra S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis y Legionella sp. Sus principales limitaciones son la falta de actividad contra H. influenzae y la irritación gástrica. La azitromicina y laritromicina tienen un espectro mucho más amplio que incluye H. influenzae (particularmente la azitromicina), inducen menos efectos intestinales colaterales y se administran dos y una veces al día, respectivamente. Las bajas concentraciones séricas que alcanza la azitromicina limitan su uso en casos de neumonía grave o en enfermos potencialmente inmunocomprometidos.

Trimetoprim/sulfametoxazol. Aunque poco usado en experimentos clínicos de NAC, este agente tiene actividad contra la mayoría de las cepas de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis, así como Legionella sp. y algunas de S. aureus. No es tratamiento de primera línea para los dos últimos. Trimetoprim/sulfametoxazol tiene excelente absorción oral, se administra dos veces al día (lo cual mejora el cumplimiento del tratamiento) y es barato.

Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, omefloxacina). Las fluoroquinolonas rara vez son agentes empíricos de primera línea para NAC, debido a su limitada actividad contra S. pneumoniae y anaerobios, aunque la ofloxacina parece tener la mejor actividad neumocócica. Las fluoroquinolonas, que se absorben bien y se administran dos veces al día, tienen excelente actividad contra H. influenzae, Legionella sp., organismos gramnegativos y probablemente contra M. pneumoniae y C. pneumoniae.

Tetraciclinas (doxiciclina). El espectro de actividad de esta clase de antibióticos, que son bien tolerados y baratos, es similar al de la eritromicina (S. pneumoniae, M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae), pero con mayor actividad contra H. influenzae y menor contra Legionella sp.

Respuesta al tratamiento
Clínica.
La terapéutica inicial con frecuencia se continúa por 72 horas, periodo en el cual la fiebre, la frecuencia respiratoria y la tos deben empezar a disminuir. Si la respuesta se retrasa o los síntomas y signos progresan, deben considerarse otros factores, tales como una causa no infecciosa, foco metastásico, organismo no considerado o resistente o una superinfección (tabla 1 y figura 1, Enfermedades Infecciosas y Microbiología 1997;17(4).

Hallazgos radiográficos. A los pacientes que tienen un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón (fumadores activos, mayores de 45 años de edad, con historia de exposición a asbesto) debe efectuárseles seguimiento radiográfico hasta que los infiltrados se resuelvan por completo. Sin embargo, la obstrucción por carcinoma broncogénico es una causa rara de resolución prolongada. La neumonía causada por bacilos gramnegativos, S. aureus o Legionella sp., por lo general, requiere más de dos meses para resolverse completamente. Además, la edad avanzada y el compromiso multilobar predicen una resolución radiográfica lenta de NAC, requiriendo más de seis semanas en el 50% de los pacientes mayores de 60 años o con enfermedad crónica subyacente.(2)

Hospitalización, complicaciones y mortalidad
Las complicaciones pulmonares (por ejemplo, derrame, falla respiratoria, cavitación, neumotórax y embolismo) y los procesos infecciosos secundarios (por ejemplo, empiema, infección nosocomial, absceso, artritis y endocarditis) deben considerarse en pacientes que responden pobremente al tratamiento.(3) Aunque la mortalidad es baja (menos de 5%) en personas con neumonía no complicada y tratadas como pacientes externos, diversas investigaciones (3-6) confirman que las tasas de mortalidad se incrementan significativamente con la hospitalización, en especial pacientes de edad avanzada y con enfermedades crónicas subyacentes o cuando existen características clínicas y de laboratorio que impliquen la necesidad de hospitalización (tabla 3).

Los organismos específicos identificados también pueden afectar la mortalidad, pero los pacientes hospitalizados en quienes no se ha determinado la causa, el grupo más grande, tienen los índices más altos de mortalidad (tabla 4).

Prevención de la neumonía adquirida en la comunidad
La identificación e inmunización de los grupos de riesgo en las visitas de rutina al consultorio y al momento del egreso del hospital (7) pueden ser el enfoque más eficaz para prevenir la NAC. La vacuna neumocócica contiene los 23 serotipos capsulares responsables del 85% de las infecciones invasivas. Varios estudios de casos y controles han establecido que la eficacia de la vacunación en la prevención de la infección bacterémica es de 60 a 70%, aunque en la prevención de la neumonía es menos eficaz. La vacuna puede administrarse en cualquier época del año y se recomienda para todos los pacientes mayores de 65 años o de alto riesgo, incluso aquéllos con inmunosupresión (asplenia funcional, esplenectomía, en trasplante de órganos, síndrome nefrótico, falla renal, diabetes mellitus o quienes reciben quimioterapia) o padecen enfermedad crónica (falla cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica, alcoholismo, cirrosis).(8) Es conveniente repetir la inmunización cada seis años.

La inmunización contra la influenza previene la morbilidad y mortalidad (directas) de neumonía por influenza y reduce la morbilidad relacionada con la neumonía bacteriana secundaria. En general, la vacuna contra la influenza reduce la morbilidad en 60 a 80% en niños y adultos jóvenes y disminuye la incidencia de enfermedad grave y muerte en aproximadamente 70% de los ancianos. La vacuna se reformula anualmente con base en las variaciones anticipadas de los antígenos virales hemaglutinina y neuramidasa de la cepa del año próximo. La vacunación anual contra influenza durante el otoño y principios de invierno está indicada para todos los pacientes mayores de 65 años, para quienes viven en instituciones para pacientes crónicos y para los que tienen los factores de alto riesgo señalados anteriormente. Además, el personal de cuidados médicos en contacto con estos pacientes debe recibir inmunización anual para prevenir la infección de pacientes inmunocomprometidos y la transmisión a los mismos.(8) La vacuna contra la influenza no es infecciosa y no causa gripa. La alergia al huevo es una contraindicación para la aplicación de la vacuna.

Quimioprofilaxis contra influenza
La amantidina y la rimantidina son 60 a 90% eficaces para prevenir la influenza A (pero no B), (9) particularmente si hay brotes. Ambos medicamentos pueden reducir la duración y gravedad de la influenza cuando se administran en las primeras 48 horas después de la aparición de los síntomas. Aunque los síntomas gastrointestinales son similares con ambos fármacos, las complicaciones neuropsiquiátricas son mucho más comunes con la amantidina....Primer Parte-->

Referencias

  1. Niederman MS, Bass JB, Campbell GD et al. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-1426.
  2. Mittl RL, Schwab RJ, Duchin JS et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630-635.
  3. Fine MJ, Smith MA, Carson CA et al. JAMA 1995;274:134-141.
  4. Bartlett JG, Mundy LM. N Engl J Med 1995;333:1618-1624.
  5. Marrie TJ. Clin Infect Dis 1994;18:501-515.
  6. Pachon J, Prados MD, Capote F et al. Am Rev Respir Dis 1990;142:369-373.
  7. Fedson DS, Haward MP, Reid RA, Kaiser DL. JAMA 1990;264:1117-1122.
  8. ACIP. MMWR 1991;40:809-810.
  9. Douglas RG. N Engl J Med 1990;322:443-450.
 

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