CITATION: Willcox M, Low DE.1999. Pregunte al experto. APUA Newsletter 17(2):5.


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Letra

El Dr. Donald Low reportó que el uso de dosis altas de amoxacilina está recomendado para el tratamiento de la otitis media; sin embargo, en una revisión de un estudio de experimentación controlado y al azar sobre el uso de antimicrobianos en la otitis media;1 se ha encontrado muy poca evidencia que estas drogas disminuyan la duración y severidad de los síntomas. 2 Por lo tanto, se ha sugerido que el reducir el uso rutinario de antibióticos como primera línea para el tratamiento de la otitis media, puede reducir la prevalencia del pneumococo resistente. En Holanda, donde el tratamiento de primera línea es simplemente sintomático, la prevalencia de pneumococo resistente es mucho más baja que en otros países. En Iceland, la prevalencia del pneumococo resistente descendió después de una campaña para reducir el uso de antibióticos, especialmente en la otitis media.

Cambios en la política de prescripción para la otitis media pueden reducir substancialmente la cantidad de amoxicilina recetada.3 Pudiera ser una política mas acertada el evitar el uso de antibióticos de primera línea para la otitis media en vez de aumentar la dosis y así preservar los antibióticos para aquellos pacientes que realmente lo necesitan.

References

  1. Low DE. 1999. APUA Newsletter 17(1):5.
  2. Froom J, Culpepper L, Jacobs M et al. 1997. Br Med J 315: 98-102.
  3. Cates C. 1999. Br Med J 318: 715-716.

Merlin Willcox, MD
Doctors’ Residence
Birmingham Heartlands Hospital
Birmingham, England, UK


Respuesta

Dr. Wilcox presenta dos temas importantes: el valor cuestionable de los antibióticos en el tratamiento de la otitis media aguda (OMA) y la dosis adecuada de la amoxicilina. Actualmente, el tratamiento antimicrobiano de la OMA representa una proporción alta de todos los antimicrobianos usados (por ejemplo, >90% de todos los antimicrobianos usados durante los dos primeros años de vida); sin embargo, probablemente no hay otro síndrome que haya generado tanta controversia relacionada con el valor del tratamiento con antibióticos.1 Las consideraciones para la indicación temprana de antibióticos incluyen la reducción en la duración de los síntomas clínicos y la prevención de complicaciones supurativas. 2 Sin embargo, no se ha demostrado los beneficios a corto y largo plazo de la terapia con antibióticos. Además, a pesar que la mayoría de los niños harán una recuperación espontánea de la infección, no existe evidencia clínica o de laboratorio que determine acertadamente cuales niños mejoraran espontáneamente.

Sin embargo, la mayoría estaría de acuerdo que algunos pacientes con OMA producida por bacterias se beneficiarían de una terapia efectiva con antibióticos. Dagan y col., usaron la timpanocentesis para cultivar las secreciones del oído medio antes y después de la iniciación del tratamiento3. Ellos encontraron que las fallas clínicas estaban asociadas con la inhabilidad de erradicar el organismo causante de la OMA proveniente del liquido del oído medio durante 3 a 4 días después de la iniciación del tratamiento con antibióticos. El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades y la Academia Americana de Pediatría han endosado recomendaciones para el uso justificado de los antibióticos. Estos, recomiendan que se debe procurar mejorar las habilidades otoscópicas, de tal manera que se pueda diferenciar la otitis media con efusión, en la cual los antibióticos no están recomendados en la OMA4. El implementar éstas, se reducirían las prescripciones inadecuadas en un 30%. En Holanda, el Colegio de Médicos de Familia ha recomendado tratamientos sintomáticos los primeros 3 días en pacientes mayores de 2 años y por dos días, aquellos pacientes entre las edades de 6 meses y dos años; antes de considerar el uso de antibióticos. Desafortunadamente, esta consideración puede que no sea realista o económicamente efectivo en muchos países debido al sistema de salud.

Si nosotros creyéramos que existe una sub-población de pacientes que se beneficien de la terapia antimicrobiana; entonces está de nuestra parte usar la terapia más efectiva. Las bacterias patógenas más comunes en OMA son Streptococcus pneumoniae (30 a 50%), Haemophilus influenzae (20 a 25%) y Moraxella catharralis (10 a 15%). De estos, el S.pneumoniae es claramente el más importante. Howie y col., proveyeron detalles clínicos de más de 858 episodios de OMA relacionados con los hallazgos bacteriológicos iniciales5. Ellos encontraron que los episodios debido al S.pneumoniae fueron significativamente más frecuentemente asociados con dolor severo y fiebre alta que aquellos casos atribuidos a H.influenzae. Cuando se realizó una segunda punción en aquellos pacientes no tratados con antibióticos, 84% del S.pneumoniae persistió comparado con 52% de los H.influenzae.

Hay un acuerdo general de que la droga de elección para el tratamiento de la OMA es la amoxicilina. Sin embargo, así como la prevalencia y el grado de resistencia aumenta, ¿cual sería la dosis optima? Gehanno y col., encontraron en un estudio de la OMA, que los fracasos clínicos llevados a cabo en París en 1996 de que el pneumococo resistente a la penicilina fué el más frecuente aislamiento bacteriano del líquido del oído medio6. En esto se basa la justificación del aumento de la amoxicilina para el tratamiento de la OMA en aquellas áreas donde los pneumococos resistentes a la penicilina son endémicos4.

Los beneficios de los antibióticos en la OMA son modestos pero medibles en forma consistente. El hacer el diagnóstico correcto al excluir la otitis media con efusión, puede reducir dramáticamente el uso injustificado de antibióticos.

References

  1. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. 1997. BMJ 314: 1526-1529; van Buchem FL, Peeters MF, van ‘t Hof MA. 1985. BMJ (Clin Res Ed) 290: 1033-1037; Froom J, Culpepper L, Jacobs M, et al (comments). 1997. BMJ 315: 98-102.
  2. Berman S. 1995. N Engl J Med 332: 1560-1565.
  3. Dagan R, Leibovitz E, Greenberg D, Yagupsky P, Fliss DM, Leiberman A. 1998. Pediatr Infect Dis J 17: 776-782.
  4. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, et al. 1999. Pediatr Infect Dis J 18: 1-9.
  5. Howie VM, Ploussard JH, Lester RLJ. 1970. Pediatrics 45: 29-35.
  6. Gehanno P, N’Guyen L, Derriennic M, Pichon F, Goehrs JM, Berche P. 1998. Pediatr Infect Dis J 17: 885-890.

Donald E Low, MD
Dept of Microbiology
Mount Sinai Hospital
Toronto, Ontario, Canada

 

ALLIANCE FOR THE PRUDENT USE OF ANTIBIOTICS © 1999

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